Jak dochodzi do zwichnięcia rzepki?
Rzepka porusza się w bruździe na przedniej powierzchni kości udowej, prowadzona przez mięsień czworogłowy od góry, więzadło rzepki od dołu i troczki po bokach. Od strony przyśrodkowej najważniejszym stabilizatorem biernym jest więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe, w skrócie MPFL, które odpowiada za większość oporu przeciw przesunięciu rzepki na zewnątrz w pierwszych stopniach zgięcia kolana.
Typowy mechanizm urazu to skręt kolana do wewnątrz przy stopie opartej o podłoże i lekko zgiętym kolanie, na przykład podczas zmiany kierunku w piłce nożnej, lądowania po skoku w siatkówce czy nieudanego kroku na tańcu. Mięsień czworogłowy ciągnie wtedy rzepkę na zewnątrz z siłą, której MPFL nie wytrzymuje. Rzadszy mechanizm to bezpośrednie uderzenie w przyśrodkową stronę rzepki. W większości przypadków rzepka wraca do bruzdy samoistnie przy wyprostowaniu kolana, a pacjent opisuje uczucie „wyskoczenia” i nagły ból.
Bezpośrednio po urazie pojawia się szybko narastający obrzęk spowodowany krwawieniem do stawu, bolesność po przyśrodkowej stronie rzepki, gdzie uległo uszkodzeniu więzadło, oraz obawa przed zgięciem kolana. U części pacjentów podczas zwichnięcia odłamuje się fragment chrząstki z rzepki lub kłykcia bocznego kości udowej, który pozostaje w stawie jako ciało wolne.
Dlaczego u niektórych osób rzepka wyskakuje łatwiej?
Niestabilność rzepki rzadko jest skutkiem samego urazu. Zwykle nakłada się na budowę stawu, która od początku utrudnia rzepce utrzymanie się w bruździe. Do najważniejszych czynników należą:
dysplazja bloczka, czyli zbyt płytka lub płaska bruzda kości udowej, w której rzepka nie ma oparcia,
wysokie ustawienie rzepki, przez co w wyproście i początkowym zgięciu rzepka w ogóle nie wchodzi do bruzdy,
zwiększona odległość między guzowatością piszczeli a dnem bruzdy, oznaczana jako TT-TG, która sprawia, że więzadło rzepki ciągnie rzepkę na zewnątrz,
koślawość kolan i zwiększona rotacja wewnętrzna kości udowej,
uogólniona wiotkość stawów, częstsza u kobiet i młodzieży,
słabość głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego i mięśni pośladkowych,
przebyte zwichnięcie, po którym MPFL zagoiło się w wydłużeniu.
Pierwsze zwichnięcie dotyczy najczęściej osób w wieku od 10 do 20 lat, a ryzyko nawrotu jest tym większe, im młodszy pacjent i im więcej z powyższych czynników występuje jednocześnie. W piśmiennictwie ortopedycznym podaje się, że nawrót po pierwszym zwichnięciu leczonym zachowawczo dotyczy mniej więcej co trzeciego pacjenta, a u młodych osób z dysplazją bloczka ryzyko jest wyraźnie wyższe.
Co zrobić bezpośrednio po zwichnięciu rzepki?
Jeśli rzepka nie wróciła na miejsce samoistnie, nie należy jej nastawiać na siłę. Kolano unieruchamia się w pozycji, w jakiej jest, i zgłasza na izbę przyjęć, gdzie lekarz wykonuje nastawienie przez delikatny wyprost kolana. Również wtedy, gdy rzepka wróciła sama, konieczna jest wizyta lekarska w ciągu doby.
Standardem jest zdjęcie rentgenowskie w kilku projekcjach, które pozwala ocenić ustawienie rzepki i wykluczyć złamanie oraz oderwane fragmenty kostno-chrzęstne. Przy dużym obrzęku i podejrzeniu uszkodzenia chrząstki lekarz zleca rezonans magnetyczny, który pokazuje stan MPFL, obecność ciał wolnych oraz charakterystyczny obrzęk kości po przyśrodkowej stronie rzepki i na kłykciu bocznym. W pierwszych dniach stosuje się chłodzenie, uniesienie kończyny, ortezę lub szynę oraz chodzenie o kulach z częściowym obciążaniem według zaleceń lekarza.
Jak wygląda leczenie zachowawcze po pierwszym zwichnięciu?
Przy pierwszym zwichnięciu bez odłamanego fragmentu chrząstki większość ortopedów zaleca leczenie zachowawcze. Składa się ono z kilku etapów, których czas zależy od nasilenia urazu i tempa gojenia.
Kluczowa jest rola głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, która jako jedyna czynnie ciągnie rzepkę do wewnątrz, oraz mięśni pośladkowych, które zapobiegają rotacji uda do wewnątrz. Rehabilitację prowadzi fizjoterapeuta, a o przejściu do kolejnego etapu decyduje stan kolana, nie kalendarz.
Kiedy konieczna jest operacja?
Leczenie operacyjne rozważa się po pierwszym zwichnięciu, gdy w stawie znajduje się odłamany fragment chrząstki lub kości, który trzeba usunąć albo przymocować, oraz gdy MPFL zostało oderwane wraz z fragmentem kostnym. Drugą grupą wskazań są nawracające zwichnięcia i przewlekła niestabilność mimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji.
Podstawowym zabiegiem jest rekonstrukcja MPFL, w której uszkodzone więzadło odtwarza się z własnego ścięgna pacjenta, najczęściej z mięśnia smukłego, i mocuje do rzepki oraz kości udowej. Gdy przyczyną niestabilności jest budowa kości, rekonstrukcję łączy się z przeniesieniem guzowatości piszczeli w celu zmniejszenia odległości TT-TG, a w wybranych przypadkach z pogłębieniem bruzdy kości udowej. Decyzję o zakresie operacji podejmuje ortopeda na podstawie badania i obrazowania, a rehabilitacja po zabiegu trwa zwykle od 4 do 6 miesięcy i przebiega etapami podobnymi do leczenia zachowawczego.
Jak bezpiecznie wrócić do sportu po zwichnięciu rzepki?
Powrót do sportu nie powinien odbywać się na podstawie samego upływu czasu. Fizjoterapeuci stosują zestaw kryteriów, które warto spełnić przed pierwszym treningiem z zespołem:
Pełny zakres ruchu kolana bez bólu i obrzęku po wysiłku.
Siła mięśnia czworogłowego i mięśni pośladkowych na poziomie co najmniej 90 procent zdrowej strony w testach siłowych.
Symetryczne wyniki testów skocznościowych na jednej nodze.
Prawidłowy wzorzec lądowania i przysiadu na jednej nodze bez uciekania kolana do środka.
Brak uczucia niepewności rzepki przy zmianach kierunku.
Stopniowa progresja: najpierw bieg po prostej, potem zmiany kierunku, potem trening specyficzny dla dyscypliny, na końcu zawody.
W sportach o dużym ryzyku, takich jak piłka nożna, koszykówka, siatkówka, narciarstwo czy taniec, wielu pacjentów stosuje w okresie powrotu ortezę stabilizującą rzepkę, a przy nawrotach decyzja o dalszej grze zapada wspólnie z ortopedą.
Jaka orteza po zwichnięciu rzepki i przy niestabilności?
W pierwszych tygodniach lekarz zwykle zaleca ortezę z bocznymi szynami i regulacją zakresu ruchu, na przykład Genumedi Pro ROM, która pozwala ustawić dopuszczalne zgięcie i stopniowo je zwiększać. W etapie odzyskiwania siły i w okresie powrotu do sportu stosuje się ortezy stabilizujące rzepkę z boczną pelotą, które dociskają rzepkę w kierunku przyśrodkowym i przeciwdziałają jej wysuwaniu na zewnątrz. Do tej grupy należą Otto Bock Patella Pro 8320N z dynamiczną korekcją toru, Medi Genumedi PT z prowadzeniem rzepki oraz DonJoy Reaction Knee Brace.
Orteza nie zastępuje gojenia więzadła ani siły mięśni, ale w okresie, gdy MPFL jest osłabione, zmniejsza ryzyko kolejnego epizodu i daje pacjentowi pewność przy aktywności. Nosi się ją do treningu i czynności z ryzykiem skrętu, nie w spoczynku. Rozmiar mierzy się przez środek rzepki i według obwodów uda i podudzia zgodnie z tabelą producenta, a ortezy korygujące tor występują osobno na prawe i lewe kolano. Zasady doboru opisujemy w artykule o tym, jak dobrać ortezę lub stabilizator rzepki, a pełną ofertę znajdziesz w kategorii ortezy na rzepkę.
Jakie błędy najczęściej prowadzą do nawrotów?
Pierwszym błędem jest zbyt krótka rehabilitacja. Ustąpienie bólu po kilku tygodniach nie oznacza, że MPFL odzyskało wytrzymałość ani że mięśnie wróciły do siły, a powrót na boisko w tym momencie jest najczęstszą przyczyną drugiego zwichnięcia.
Drugim jest zbyt długie unieruchomienie w wyproście. Kilka tygodni w sztywnej szynie prowadzi do zaniku czworogłowego i sztywności stawu, a współczesne protokoły skracają ten etap do niezbędnego minimum.
Trzecim jest ćwiczenie wyłącznie kolana. Jeśli rotacja uda do wewnątrz i uciekanie kolana przy lądowaniu nie zostaną skorygowane przez pracę nad biodrem, rzepka będzie dalej ciągnięta na zewnątrz.
Czwartym jest pominięcie diagnostyki obrazowej po urazie. Niezauważony fragment chrząstki w stawie powoduje blokowanie, obrzęki i przyspiesza uszkodzenie chrząstki, o którym piszemy w artykule o chondromalacji rzepki.
Piątym jest zakładanie, że orteza rozwiąże problem niestabilności. Orteza jest zabezpieczeniem na okres leczenia, a nie jego zastępstwem.
Najczęściej zadawane pytania
Czy zwichnięcie rzepki może się powtórzyć?
Tak, nawroty po pierwszym zwichnięciu leczonym zachowawczo dotyczą mniej więcej co trzeciego pacjenta, a ryzyko rośnie u osób młodych, z płytką bruzdą kości udowej i wiotkością stawów. Pełna rehabilitacja i korekta wzorców ruchu zmniejszają to ryzyko.
Jak długo trwa leczenie po zwichnięciu rzepki?
Powrót do codziennej aktywności zajmuje zwykle 6 do 8 tygodni, a do sportu od 3 do 6 miesięcy, zależnie od nasilenia urazu i dyscypliny. Po rekonstrukcji MPFL okres powrotu do sportu wynosi zwykle od 4 do 6 miesięcy.
Czy po zwichnięciu rzepki zawsze potrzebna jest operacja?
Nie. Pierwsze zwichnięcie bez odłamanego fragmentu chrząstki leczy się najczęściej zachowawczo. Operację rozważa się przy ciele wolnym w stawie, oderwaniu więzadła z fragmentem kości oraz przy nawracających zwichnięciach.
Czy orteza zapobiega zwichnięciu rzepki?
Orteza z boczną pelotą ogranicza przemieszczanie rzepki na zewnątrz w okresie, gdy więzadło i mięśnie są osłabione. Nie eliminuje przyczyn niestabilności, dlatego stosuje się ją jako uzupełnienie rehabilitacji.
Czym jest rekonstrukcja MPFL?
To zabieg odtworzenia więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego z własnego ścięgna pacjenta, mocowanego do rzepki i kości udowej. Przywraca bierną stabilizację rzepki i jest podstawową operacją przy nawracającej niestabilności.
Podsumowanie
Zwichnięcie rzepki uszkadza więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe, a nawroty wynikają najczęściej z budowy stawu i niedokończonej rehabilitacji. Po pierwszym urazie podstawą jest diagnostyka obrazowa, krótkie unieruchomienie, orteza i kilkumiesięczna praca nad siłą czworogłowego i biodra, a powrót do sportu powinien opierać się na kryteriach, nie na kalendarzu. Ortezy stabilizujące rzepkę znajdziesz w kategorii ortezy na rzepkę, a szerszy wybór w kategorii ortezy na kolano. W razie pytań o dobór modelu i rozmiaru skontaktuj się z zespołem Sklepu Medic.
